新农合政策热点问题及解答

　　1、2015年新农合征收标准是多少？新农合基金征收时间有什么变化？
　　答：根据湖北省卫生和计划生育委员会、湖北省财政厅《关于做好2015年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生通[2014]179号）精神，2015年全省新农合农民个人缴费标准统一提高到每人每年90元。随着国家、省级、县级财政新农合补助标准的逐步提高，农民个人缴费标准也相应提高。每年9月份左右国家财政部、卫计委出台第二年新农合基金征收标准，第二年3月份全国“两会”正式公布当年新农合筹资标准，6月份左右才能确定新农合各级财政补助标准，所以新农合缴费只能下半年进行，采取一年一次，以乡镇、村为单位集中收缴，当年缴费当年有效。参合农民个人缴费时限从当年10月份起，截止到次年2月28日，享受时限是从次年的元月1日至12月31日。这一时间界定有利于外出务工农民参加新农合，也有利于农民无间断享受新农合，自新农合制度实施以来，这一时间界定从未改变过。
　　2、为什么要恢复门诊家庭账户模式？
　　答：我县自2006年元月1日起正式实施新农合制度，2006年至2009年实行的是“大病统筹+门诊家庭账户”的补助模式。根据《省卫生厅关于推广新农合门诊统筹补偿模式的指导意见》（鄂卫办发[2009]129号）精神，我县于2009年11月份开始在全县范围内实施门诊统筹。实际运行中，大多数参合农民认为门诊统筹报销手续繁琐，由于点多面广，监管难。乡村干部、定点医疗机构及部分参合群众在行评、群众路线教育征求意见环节中多次提出了“恢复门诊家庭账户模式”的建议，县人大代表、政协委员在全县“两会”中也多次提出恢复门诊家庭账户的意见建议，县政协开展新农合专项视察中也提出了“恢复门诊家庭账户的建议”。基于以上原因，县政府决定恢复门诊家庭账户模式，推进新农合制度改革创新。2015年农民个人缴费90元，其中50元计入个人门诊家庭账户，20元用于大病保险，20元用于医改统筹。恢复门诊家庭账户模式后，参合农民门诊就医直接下费，不再每次报销15-25元，非常公平、便捷，也有利于基金征收。作为新农合管理机构，更不用担心定点医疗机构分解处方等套取新农合基金，便于监管。针对乡村定点医疗机构一般诊疗费补助，我们将根据各定点医疗机构近几年一般诊疗费补助平均值、基药调拨、门诊人次等予以拨付。
　　3、为什么2015年农村低保对象参加新农合资金要据实征收？为什么从2015年元月1日起不再减免低保对象住院起付线？
　　答：自2006年我县实施新农合制度以来，县民政局2006—2014年连续9年足额投入资金资助农村五保、低保对象参加新农合。根据2014年5月1日国务院发布的第649号令《社会救助暂行办法》及市民政局《关于进一步完善城乡医疗救助和临时救助制度的通知》（十民政发[2014]61号）精神，“原则上除特困人员（农村五保、城镇低保‘三无人员’）医疗救助资金全额资助参保参合外，其他人员可实行差额资助”。因此，应县民政局要求，县政府研究同意，2015年五保对象参加新农合个人应缴纳的资金从税费改革转移支付经费中解决，农村低保对象参加新农合资金据实征收。由于低保对象住院减免起付线，导致大多数低保对象挂床治疗，2013全县住院率高达16%，造成新农合基金支出大幅增加，影响了新农合的公正性，加之农村低保实行动态管理，实际操作中也不便于定点医疗机构审核认定，所以从2015年元月1日起不再减免低保对象住院起付线。
　　4、为什么2015年新农合基金征收要强调“据实征收、应参尽参”？
　　答：在历年的基金征收工作中，各级党委、政府、财政部门都积极组织，全面征收，付出了巨大努力，参合率一直保持较高水平。但也有极个别地方在征收过程中，漏户漏人现象较多，没有实现“应参尽参”。这些“漏参”对象一旦生了大病，当年发生的医疗费用又不能得到报销，致使“因病返贫”，有的甚至四处信访，影响了全县和谐稳定大局。因此，在今年新农合基金征收中，县政府明确提出“据实征收、应参尽参，村不漏户、户不漏人”。为确保基金安全和提高参合农民的积极性，要求各定点医疗机构进一步加强对农民参合情况进行审查，严防冒名顶替、串换家庭成员等，一经查实，将按发生费用的5倍对定点医疗机构进行审扣。
　　5、为什么要推行基金总额控制制度？推行基金总额预算制度会不会影响参合群众治疗？
　　答：我县自2010年起借鉴财政预算管理办法推行基金总额控制以来，在维护基金安全，降低参合患者不合理医药费用负担，促进医疗机构健康发展等方面取得了显著的效果。2012年卫生部已明确提出将新农合住院基金总额控制制度作为控制医疗费用不合理增长的重要举措。2014年，县合管办根据2014年度可用基金总量，认真总结前几年基金分配工作经验，充分考虑当前运行中的新情况、新问题，综合近三年基金使用情况、一季度基金使用情况、各定点医疗机构医改后服务能力情况、综合平衡因素、基金管理能力情况详细编制了2014年度基金总额控制预算方案，由耿县长召集合管、财政、卫计等部门开会审定，以竹合管委1号文件下发，实现了公平、公正、公开、阳光编制基金预算。正如财政资金必须预算一样，新农合有多少基金就购买多少服务，推行基金总额控制制度已成为基金管理全面普及的基本常识。推行基金总额控制不仅不会影响参合农民住院，反而更好的维护了参合农民切身利益。一是推行基金预算控制是确保年度基金安全而采取的措施，只有基金安全，新农合制度才能健康运行，农民才能得到实惠。二是基金总额预算控制主要是促使医疗机构合理分流门诊、住院病人，杜绝“小病大治、过度医疗”问题，小病患者可在门诊治疗，享受门诊核销，减少费用支出。对于需要住院患者来说，医疗机构只能通过控制例均费用、目录外用药率来降低住院费用，这样反而减少了参合农民支出，在新农合核销比例不变情况下，农民得到实惠更多。三是推行住院基金预算控制后，新农合核销方式、核销比例都不会改变，严禁医疗机构借口基金总额控制推诿病人、上交矛盾，不会影响到参合农民利益。
　　6、为什么要推行例均费用、目录外用药率、平均住院日等大项审核控制标准？
　　答：据统计，2014年1-3月，乡镇级、县级、市级、市外医疗机构（含省级定点）例均费用分别为1307元、3958元、9696元、10421元，较上年同期分别增长12%、4%、18%、22%，增长幅度均超过2014年国家信息中心同期CPI 3.2%的涨幅。为切实维护参合农民利益，强化定点医疗机构内部管控意识，建立健全医疗机构内部管控长效机制，规范医疗服务行为，降低医药费用不合理增长，确保新农合基金安全、高效、合理使用，县合管办根据新农合运行实际，对住院医疗服务确定例均费用、目录外用药率、平均住院日等三项管控审核标准，对门诊医疗服务确定次均处方限价管控审核标准。医疗服务大项管控审核是新农合制度运行过程中通行的审核措施，具体遵照以下原则制定：一是根据全省卫生计生委通报新农合定点医疗机构例均费用控制情况，结合我县各定点医疗机构参合住院患者2009-2013年例均费用，取1-5年例均费用平均数按2014年同期CPI2.3%平均涨幅确定例均费用管控标准；二是根据《湖北省卫生厅关于印发〈湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法〉的通知》（鄂卫规[2011]13号）要求，将市、县、乡三级定点医疗机构目录外用药比例分别确定为15%、10%、5%（涉及医改的乡镇级定点目录外药品仅限中药）进行管控；三是根据国家卫生和计划生育委员会对各级各类医疗机构制定的《综合医院管理评审标准实施细则》对平均住院日的规定，对全县新农合定点医疗机构平均住院日进行管控；四是根据全省卫生计生委通报新农合定点医疗机构门诊次均费用控制情况，结合我县实际，确定门诊次均费用限价管控标准，其中乡镇级定点医疗机构次均费用限价管控标准为46元（含一般诊疗费10元），村级定点医疗机构次均费用限价管控标准为27元（含一般诊疗费5元）。
　　7、近年来，新农合基金超支的主要原因是什么？遏制基金超支需要从哪些方面努力？
　　答：近年来，随着新农合政策深入实施，新农合实际补偿水平大幅度提高，多数参合农民在受益的同时，也直接刺激了医疗需求，加之医疗机构发展壮大，新技术、新设备采用，加快了新农合基金支出速度，这是基金支出增长的合理因素。医改后，新农合基金支出口子开的越来越多，刚性政策支出大幅度增加。乡村医改一般诊疗费和县级公立医院改革提高诊查费全部由新农合基金支付，每年还要足额上解市财政新农合大病保险资金，增加了两千多万刚性支出。加之基本药物省统一招标采购，医疗机构零差价销售，没有解决药价虚高问题，造成新农合基金支出大幅度增加。同时，少数定点医疗机构挂床治疗、不合理检查、不合理用药也增加了基金支出。为遏制基金不合理支出增长迅猛势头，县合管办积极采取有效措施应对，确保基金运行安全。一是继续推行新农合基金总额预算控制制度，公平、公正、阳光编制基金预算，促使医疗机构自我管控、合理分流病人。二是加强医疗业务监管，不断规范医疗服务行为。采取以“大项审核为主，细项规范为辅”的基金监管模式，不断推进“三级医疗审核”和网上监控，加大不定期稽核力度，对各类违规行为从重、从快处理，标本兼治。三是继续推进支付方式改革，在2013年县内二级定点医疗机构推行80个按病种定额付费管理的基础上，今年增加70个按病种定额付费病种。遏制基金超支势头更需要医改在顶层设计上，少开基金支出政策口子，治理药品价格虚高，控制医疗费用不合理增长，共同维护基金安全。