规范医保基金使用行为 提高基金使用效率

　　一、纠查并举，全面规范医保基金使用行为
　　(一)全覆盖实施服务协议管理。一是根据市级门诊统筹政策文件要求，县医保局及时修改完善年度《竹山县基本医疗保险定点医疗机构门诊协议》内容，并与17家乡镇卫生院签定《协议》，明确乡镇辖区内医保定点机构各项业务由乡镇卫生院管理，乡镇医保服务站进行日常监管。县医保局抽查，建立了县乡联动、医保医院共管的监管机制。二是修改完善年度《竹山县基本医保定点医药机构服务协议》(住院、诊所、药店版本)等协议文本，协议注重事前约定，事中干预，事后兑现等协议条款，并组织了签订，对定点医疗机构服务行为加以约束。三是对部分存在基金超支风险的医保定点机构及时下发《城乡居民医保住院基金超支预警的通知》。县医保局对每年第一季度各定点医疗机构住院基金支出情况等相关指标进行同期对比分析，提醒定点医疗机构加强住院基金管控。2021年DIP付费模式正式运行后，进一步促使医保定点机构主动加强内部管控，自觉规范医疗服务行为，有效遏制医疗费用的不合理增长。
　　(二)全辖区开展打击欺诈骗保宣传活动。为加大基金监管力度，竹山县医保局在辖区内大力开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动。一是通过电视台、报纸、网络媒体等载体进行广泛宣传;二是利用定点医疗机构LED显示屏、门楣显示屏、政策宣传栏、医保结算窗口、医院微信公众号等阵地以标语、动漫等方式进行宣传;三是印制了打击欺诈骗取医保基金违规案例、医保核心政策、投诉举报电话等内容的宣传画和宣传折页，以现场解读、窗口发放、张贴上墙等方式全方位、多角度进行宣传，营造了浓厚的宣传氛围，进一步强化了医务人员和参保人员的法制意识，对欺诈骗保苗头形成了有力震慑。
　　(三)全方位开展专项整治督导检查。一是依据专项整治方案及服务协议，对县、乡、村定点医药机构医疗服务行为、服务质量及医保政策执行情况开展专项检查。竹山县医保定点医药机构共有422家，其中定点医疗机构315家(含村卫生室243家、诊所10家)，定点零售药店107家;截至目前已检查定点医疗机构187家、定点零售药店87家，力争7月25日前实现督导检查全覆盖。累计核查病历约2000余份，对现场确定其违规行为的101家定点医药机构予以通报批评，责令其限期整改，核减其违规费用;取消1家医疗机构医保定点资质，对1家定点医疗机构进行了暂停整改处理，形成有效震慑,定点医药机构服务行为得到进一步规范;受理群众举报参保人员违规使用医保基金案件一起，县医保局及时组织人员调查处理，追回违规使用医保基金，并对参保人员进行了批评教育。二是扎实开展专项治理“回头看”检查工作。为确保专项治理取得实效，竹山县医保局组建检查小组，明确工作要求和责任分工，对定点医疗机构进行检查，重点查处诱导住院、虚假住院、投诉举报及前期专项治理检查反馈问题的整改落实情况。检查小组坚持持续改进、认真整改的原则,做到整改事项定时、定人、定措施。对前阶段专项治理发现的问题仍然没有整改的，从重处罚。
　　(四)全过程严肃监管处罚整改。一是针对省级抽检复检的一家二级医疗机构及两家定点药店的问题，县医保局对问题突出的药店暂停医保服务资格1个月，约谈相关负责人，及时追回了三家医药机构所涉及问题费用。二是对社保基金专项审计组延伸审计反馈的问题，竹山县医疗保障局高度重视，迅速组成专班进行全面检查，对查实的违规问题进行全县通报，违规费用依据服务协议予以追回，暂停医保结算，责令其全面整改，约谈医院负责人及相关工作人员，在全县范围内对违规使用医保基金行为形成了有效震慑。
　　二、守正创新，着力提高医保基金使用效率
　　(一)健全体系，夯实监管力量。一是加强对医保基金监管工作的组织领导。在县委、县政府的高度重视下，相关职能部门积极配合，我县成立了成立了医保管理委员会和医保基金专项治理检查小组，明确了工作职责、工作纪律和追责问责等相关要求，建立了工作推进机制，主要领导亲自抓、分管领导具体抓、工作专班落实抓，形成了上下联动、一级抓一级、层层抓落实的工作格局，确保了基金监管工作规范、有序开展。二是加强干部队伍能力建设。严格按照“守初心、担使命、找差距、抓落实”总体要求，加强干部队伍教育，打造忠诚廉洁的医保监管队伍;加强岗位风险防控，降低基金业务经办风险，创建阳光、规范、热情、高效的经办机构。
　　(二)完善机制，创新监管模式。一是深入推行住院总额控制制度。为科学管理、分配医保基金，提高基金使用效率，增强基金保障能力，多年来我县一直推行基金总额控制制度，效果较为明显。按照“保障基本、量力而行”和“以收定支、收支平衡”的原则，通过深入调研、综合分析，对城乡居民、城镇职工医保基金分别进行测算，制定了竹山县年度医保基金总额控制预算指标，促使定点医疗机构加强内部管控，在防范基金运行风险的同时，提高基金使用效率。二是积极探索医保控费新举措，不断改进和完善医保支付方式，开展“单病种付费”和“按床日付费”，科学、合理确定限额和付费标准，在保证医疗质量的同时实现科学有效的医保控费。三是加强部门联动，形成监管合力。县医保、卫健部门协同开展定点医药机构专项检查，在加强业务沟通、信息共享、政策衔接的同时，共同对定点医药机构进行指导、督办、管理，形成监管合力，提高了基金监管的效能和权威。
　　(三)规范管理，推动高效运转。一是执行全市医保统一政策，实现了管理体制统一，覆盖范围统一，筹资标准统一，医保目录统一，定点管理统一，基金管理统一，待遇标准统一的“七统一”医疗保险制度，实现了基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、补充保险 “四位一体”一站式办理、一个窗口办结，一张结算单据将各项费用显示，确保了基金的规范、准确、高效运转。二是推进医疗服务和药品价格改革，实行药品、耗材销售“零差价”。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过“腾空间、调结构、保衔接”的路径，全面取消县乡公立医院药品(中药饮片除外)、医用耗材取消加成，实行零差率供应制度。通过以量换价、量价挂钩、集中带量采购制度，大幅度降低了用药价格水平，有效减少了医保基金浪费。
　　三、强化监管，全力保障医疗保障基金安全
　　(一)继续开展专项治理检查工作。县医保局将医保基金规范使用专项治理工作纳入医保基金监管常规工作、重点工作，结合省市专项治理工作要求，继续开展专项治理检查工作，实现定点医药机构专项治理检查全覆盖，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，确保专项治理工作取得实效。一是加强部门联动，形成合力，同卫健部门、市场监督管理部门联合，组建专项治理检查专班，对县域内定点医药机构进行一次全覆盖检查，对违规服务行为依据服务协议及《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处理;二是积极迎接国家、省、市级抽查复查、飞行检查;三是依托DIP数据分析对可疑的定点医疗机构进行重点稽查。
　　(二)督促定点医药机构积极整改。结合专项治理“回头看”工作要求，坚持问题导向，把发现问题、解决问题作为医保基金监管工作重点，对医保基金违规、违法、违纪行为坚决予以打击，做到有案必查、违法必究。对基金监管工作中新发现的问题，责令定点医药机构立查立改;建立整改工作台账，实行销号式整改。
　　(三)顺应改革趋势转变监管重点。2021年DIP试点工作正式在我市运行，支付方式的改变，基金监管重点也将随之改变，我县将在加强日常服务行为监管的同时，着力督促医院加强内控制度的健立完善和医疗服务质量的提升，快速适应DIP支付方式改革给定点医疗机构带来的挑战，侧重医疗机构病案首页信息质控工作，聚焦定点医疗机构“三假”问题，从重从严处罚。
　　(四)建立健全医保管理长效机制。竹山县医保局将总结医保基金监管工作经验，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，同时针对工作中发现体制机制漏洞，及时完善医保相关制度、协议条款，并严格考核兑现的管理措施，督促定点医药机构、经办机构建立健全内部管控的长效机制，自觉规范基金使用行为。